<<청년 마음·건강 회복지원 사업 신청서> <성명><><연락처><>
<생년월일-성별><><진단코드><>
<신청사유><              (심리적 어려움, 사회활동 제약 정도 등을 포함해 내용 작성)><사진첨부>
<치료 후 계획><>
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