					기부 신청서
‘논산시 청소년 희망 1004운동’은 1인 1구좌(1,004원)부터 다(多)구좌 기부가능하며, 기부금으로 긴급하게 도움이 필요하거나 어려움에 처한 사각지대 청소년들에게 필요한 교육·의료·생활지원 등을 적기 제공하기 위한 기부금 모금 운동입니다.
정기후원 가입	신청인명 (단체일 경우 단체명 기입)		신청인 연락처
	후원금액	□1구좌 1,004원 □( )구좌( 원)		다(多)구좌 기부 시 예) 3구좌 3,012원 5구좌 5,020원 10구좌 10,040원
	금융기관명		출금계좌번호
	예금주명		주민번호 (사업자는 등록번호)			기부금영수증 발행을 위해 수집 -
출 금 안 내		· 정기후원가입시 자동출금 됩니다. · 정기출금일은 매월 5일입니다. · 출금실패 시 10, 15, 20, 25일에 재출금이 시도됩니다. · 첫 달은 5, 10, 15, 20, 25, 말일 중 가까운 일자에 후원금이 출금됩니다.
기 부 혜 택		연말 소득 공제 및 기부금 영수증을 발급해 드립니다.
계좌 : 농협 301-0349-4300-11 예금주: 논산시청소년청년재단
논산시 청소년 희망 1004운동을 동참하고자 기부 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명) 논산시청소년청년재단 귀하 ※ 뒷면작성

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제1호 이용목적
재단법인논산시청소년청년재단(이하 ‘재단’이라 함)은 재단의 기부사업 업무를 수행하기 위하여 아래와 같이 개인정보 및 목적 외 이용 · 제3자 정보 수집을 하고자 합니다.

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수집항목	[필수] 금융기관명, 출금계좌번호, 성명, 주민번호, 연락처(휴대폰번호 등)
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보유기간	자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 까지 (단, 전자금융거래법에 따른 전자금융거래기록은 5년간 보관)
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2024년 월 일
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