학업중단숙려제 신청서 [학교→숙려제운영기관]
학 교	학교 학년 반
성 명	(남, 여)			학 생 전화번호
담당교사	(직책: )			담당교사 전화번호
보호자	(관계: )			보호자 전화번호
주 소
위탁교육 기 간	□ 숙려기간 : 2024년 월 일 ~ 월 일( 주간)
학사일정
의뢰 사유	(문제된 행동과 처분내용을 구체적으로 기재)
특기사항	(가족관계, 특이사항 등 기재)
위와 같이 학업중단숙려제 프로그램을 신청합니다. 2024년 월 일 ◯◯ (초․중․고등) 학교장 (직인) 논산시학교밖청소년지원센터
접수일자		2024. . .	NO.			사례담당자

학업중단숙려제 신청 및 개인정보 제공 동의서 [학생,학부모→학교]

※ 스캔하여 첨부 원본은 학교 보관

학업중단 숙려제 신청 및 개인정보 제공 동의서

대 상

학 생

이름

성별

생년월일

학년

전화(핸드폰)

주소

보호자

이름

관계

전화(핸드폰)

① 학업중단 숙려제 안내

본인은 『학업중단 숙려제』에 대하여 안내를 받았습니다.

학  생 [ □ 예     ▢ 아니오 ]

보호자 [ □ 예     ▢ 아니오 ]

② 학업중단 숙려제 참여

본인은 『학업중단숙려제』참여 신청에 동의합니다.

운영기관에서 제공하는 상담 및 프로그램에 성실히 참여하며, 운영 기관의 규칙을 준수하겠습니다.

학  생 [ □ 예      ▢ 아니오 ]

보호자 [ □ 예      ▢ 아니오 ]

③ 개인정보 수집·이용 동의

개인정보 수집·이용 동의

수집이용목적: 학업중단 숙려제 지원 프로그램 제공(지원 기관에 개인정보 제3자 제공할 수 있음)

수집항목: 학생 성명(학년, 반), 연락처, 주소, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소

이용 및 보유기간: 5년(보유기간이 종료되거나 본인 등 정보제공 동의주체 파기를 요청하는 경우 파기)

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 대상에서 제외될 수 있습니다.

본인은 『학업중단 숙려제』참여를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

학  생 [ □ 예     ▢ 아니오 ]

보호자 [ □ 예     ▢ 아니오 ]

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.

2024년    월     일

보호자 :                 (서명)

학  생 :                 (서명)

◯◯ (초․중․고등) 학교장 귀하

※ 개인정보 처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 한다. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있다(개인정보보호법 제22조 제5항).

※ 학생 및 보호자(법정대리인)가 <개인정보제공 및 활용 동의서 ②>에 동의한 경우 학생 거주 지역 청소년상담복지센터에 팩스 또는 이메일로 전송하여 학교 밖 청소년지원프로그램과 연계시킨다.