지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성 별
주 소			( □ )
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년 논산시청소년참여위원회에 지원합니다. 2024 년 월 일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

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【개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 동의서】

제1호 이용목적

재단법인논산시청소년청년재단(이하 ‘재단’이라 함)은 재단의 운영 전반의 업무를 수행하기 하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권을 사용하고자 합니다.

제2호 개인정보 수집·이용 동의(필수)

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호
개인정보의 수집 및 이용 목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
개인정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제3호 고유식별 정보 수집·이용 동의(필수)

수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호, 자격등록번호
고유식별 정보의 수집 및 이용 목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
고유식별 정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 고유식별 정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제4호 민감정보 수집 및 이용 동의 (필수)

수집하는 민감정보 항목	성범죄 및 아동학대 경력정보, 장애정보, 건강정보 등
민감정보의 수집 및 이용 목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
민감정보의 보유 및 이용기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 민감정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제5호 목적 외 이용 및 제3자 정보제공 동의 (필수)

제공받는 기관	여성가족부, 충청남도, 논산시, 국세청, 자문기관, 기타 위탁사업자 등
제공목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
제공하는 정보	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호
제공받는 자의 보유 및 이용기간(*별표1)	해당 사용기간동안 보관, 사용기간 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 목적 외 이용 및 3자 정보를 제공하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제6호 초상권 사용 동의 (필수)

사용 매체	재단 홈페이지, 재단 SNS, 재단 홍보 영상 및 책자(리플릿 및 결과보고서)
사용형태	온라인 게시물 및 영상물, 홍보 책자
사용 목적	재단의 비영리 목적의 홍보 및 사업 결과보고
초상권 사용 조건	재단의 비영리 목적의 홍보 및 사업 결과보고에 무상 사용
위와 같이 초상권을 사용하는데 동의하며 그 권리를 재단에 위임하심을 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

※제1호~제6호의 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 재단에서 제공되는 운영 등에 제한을 받습니다.

20     년      월      일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권 사용 등에 대하여 동의합니다.

본인 성명                     (인 또는 서명)

※만14세미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

◆ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권 사용 등에 대하여 동의하십니까?

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년      월      일

본          인   성  명                 (인 또는 서명)

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재단법인 논산시청소년청년재단이사장 귀하