2025년 논산시청소년방과후아카데미 지원 신청서
▣ 청소년 신상
이 름							생년월일
사 진		성 별					혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호						휴대전화
		E-mail(선택)
학 교					학년ㆍ반				담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류 (서류발급시 주민번호 뒷자리 비공개)	공통사항		보호자동의서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서, 주민등록등본
	우선지원 대상		1. 저소득층: 수급자증명서, 차상위증명서 2. 법정 한부모가정: 한부모가족증명서 3. 일반 한부모가정: 가족관계증명서 4. 다문화·조손·2자녀이상 가정: 가족관계증명서 5. 장애가정: 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 장애를 가진 가족이 포함된 가족관계증명서 등 6. 맞벌이가정: 부모 각각의 맞벌이를 증명할 수 있는 서류
	기타지원 대상		7. 외국인가정:학교(교장･교사), 지역사회(주민센터 동장･사회복지사 등)의 추천서 취암동·부창동행정복지센터 발급: 외국인등록사실증명 or 국내거소신고사실증명서)
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명) 보 호 자 : (서명) 재단법인 논산시청소년청년재단 이사장 귀하

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (□예, □아니오)

■ 민감정보 처리 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?  (□예, □아니오)

■ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (□예, □아니오)

■ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후 아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보(가정환경), 의료정보(건강상태, 발달특성) 보호자: 성명, 연락처, 복지지원 자격정보, 의료정보	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  (□예, □아니오)

년    월    일

청소년       성명                 (서명)

법정대리인   성명                 (서명)

재단법인 논산시청소년청년재단 이사장 귀하

보 호 자  동 의 서

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청소년 성명 :

위 청소년의 보호자로서 재단법인 논산시청소년청년재단  청소년문화센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

년     월     일

보호자 성명 :                  (서명)

연락처 전화 :

재단법인 논산시청소년청년재단 이사장 귀하

청소년 등귀가에 따른 보호자 동의서

청소년 성명:

위 청소년의 보호자로서 논산시청소년방과후아카데미(이하 ‘아카데미’) 등귀가에 따른 다음 내용을 준수하겠습니다.

- 다          음 -

< 셔틀버스 이용 청소년 >

1. 셔틀버스 시간표의 정해진 시간 5분 전에 지정된 장소에서 준비할 수 있도록 지도하겠습니다.

2. 셔틀버스를 놓쳤을 때에는 청소년이 아카데미 담당자에게 연락하고 다음 버스를 이용하고 만약 도보 등관 시에는 보호자의 허락을 받고 보호자가 아카데미 담당자에게 연락하여 청소년이 안전하게 등관하도록 지도하겠습니다.

< 셔틀버스 미 이용 청소년 >

1. 지정한 등귀가 방법으로 청소년이 등귀가 할 수 있도록 지도하겠습니다.

2. 지정 보호자 외에 (등)귀가 시 보호자가 아카데미 담당자에게 미리 연락하여 아카데미에서

(등)귀가 지도하도록 하겠습니다.

3. 자전거 이용시 보장구 필수, 그 외 퀵보드, 전동퀵보드, 인라인스케이트 등 이용 등귀가 불가함을 알고 안전 지도하겠습니다.

※ 공통) 지정방법 외의  등귀가 시 보호자는 아카데미 담당자에게 미리 연락하여 아카데미에서

등귀가 지도할 수 있도록 하겠습니다.

등관 방법 - 평소 (해당란에 ○표)					귀가 방법 -평소 (해당란에 ○표)
셔틀버스	보호자차	학원차	자전거	도보	셔틀버스	보호자차	학원차		자전거	도보
등관 방법 - 학교방학시 (해당란에 ○표)					귀가 방법 - 학교방학시 (해당란에 ○표)
셔틀버스	보호자차	학원차	자전거	도보	셔틀버스	보호자차	학원차		자전거	도보
등관 담당자(호칭 또는 기관)명 :					귀가 담당자(호칭 또는 기관)명 :
성명 :		연락처 :			성명 :			연락처 :
성명 :		연락처 :			성명 :			연락처 :

년      월      일

보호자 성명 :                (서명)

연락처 전화 :

재단법인 논산시청소년청년재단 이사장 귀하

청소년방과후아카데미 (초기 면담기록지)

성명(청소년)

성 별

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                 )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년거주지

가정환경

복지지원자격정보

□수급권  □차상위계층  □일반  □기타(          )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(               )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(           )

주거환경

□양호 □보통 □열악 □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여 유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과 , 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여)

건강상태

아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.

□ 감기에 잘 걸린다         □ 배탈이 자주 난다          □ 기관지가 약하다

□ 편도선이 자주 붓는다     □ 자주 머리가 아프다        □ 자주 어지럽다

□ 코피가 자주난다          □ 알레르기 증세가 있다      □ 쉽게 피로감을 느낀다

□ 차멀미가 심하다          □ 생리통이 심하다(여학생)     □ 자주 변비에 걸린다

□ 금방 숨이 차다           □ 기침을 자주 한다

*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.

발달특성

학습수준

□상 □중 □하

교우관계

□좋다 □보통 □좋지 않다

따돌림 경험

□예 □아니오

정서

수준

자아존중감

□높다  □보통  □낮다

스트레스

□높다  □보통  □낮다

공격성

□높다  □보통  □낮다

우울성

□높다  □보통  □낮다

위축성

□높다  □보통  □낮다

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서
대 상 청소년	학 교 명		학년 반 번호				성 명				성 별
											남 / 여
	집전화			청소년연락처					가족 연락처
	주소
추천자	소 속				직 위(담당)					성 명
	직장주소							연락처
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항		※ 추천사유에 대한 구체적인 사항 작성
위 청소년을 청소년방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (서명) 재단법인 논산시청소년청년재단 이사장 귀하