지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성 별
주 소			( □ )
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년 논산시 청소년참여위원회에 지원합니다. 2023년 월 일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(1매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

본인의 생각을 자유롭게 기술(1매 이내)

제18기 논산시 청소년참여위원회 위원 추천서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	( □ )
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년월			경 력
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위 청소년을 제18기 논산시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2023년     월     일

추천기관장：                   직인

재단법인 논산시청소년행복재단이사장 귀하

보 호 자 동 의 서

(면접 참석 시 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

○ 성   명  :

○ 생년월일 :

본인은 위 청소년이 논산시 「제18기 청소년참여위원회」위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자  성  명 :

주  소 :

청소년과의 관계 :

2023.     .      .

보호자 :                (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

학 교 장 동 의 서

(면접 참석 시 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)

○ 성   명  :

○ 생년월일 :

본인은 위 청소년이 논산시 「제18기 청소년참여위원회」위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

소속기관(학교)명 :

소속기관 주소 :

2023.     .     .

학  교  장 :             (직인)

담당교사 :               (인), 연 락 처 :

※  초 ･ 중 ･ 고등학생의 경우 기록

【개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 동의서】

제1호 이용목적
재단법인논산시청소년행복재단(이하 ‘재단’이라 함)은 재단의 운영 전반의 업무를 수행하기 하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권을 사용 하고자 합니다.

제2호 개인정보 수집·이용 동의(필수)

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호
개인정보의 수집 및 이용 목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
개인정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제3호 고유식별 정보 수집·이용 동의(필수)

수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호, 자격등록번호
고유식별 정보의 수집 및 이용 목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
고유식별 정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 고유식별 정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제4호 민감정보 수집 및 이용 동의(필수)

수집하는 민감정보 항목	성범죄 및 아동학대 경력정보, 장애정보, 건강정보 등
민감정보의 수집 및 이용 목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
민감정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 민감정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제5호 목적 외 이용 및 제3자 정보제공 동의(필수)

제공받는 기관	여성가족부, 충청남도, 논산시, 국세청, 자문기관, 기타 위탁사업자 등
제공목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
제공하는 정보	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호
제공받는 자의 보유 및 이용기간(*별표1)	해당 사용기간동안 보관, 사용기간 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 목적 외 이용 및 제3자 정보를 제공하는데 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

제6호 초상권 사용 동의(필수)

사용매체	재단 홈페이지, 재단 SNS, 재단 홍보 영상 및 책자(리플릿 및 결과보고서)
사용형태	온라인 게시물 및 영상물, 홍보 책자
사용목적	재단의 비영리 목적의 홍보 및 사업 결과보고
초상권 사용 조건	재단의 비영리 목적의 홍보 및 사업 결과보고에 무상 사용
위와 같이 초상권을 사용하는데 동의하며 그 권리를 재단에 위임하심을 동의하십니까?		동의 함 □	동의하지 않음 □

※제1호~제6호의 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 재단에서 제공되는 운영 등에 제한을 받습니다.

20    년      월      일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권 사용 등에 대하여 동의합니다.

본인 성명               (인 또는 서명)

※만14세미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

□정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권 사용 등에 대하여 동의하십니까?
동의 함 □				동의하지 않음 □
년 월 일
	본인		성명		(인 또는 서명)
	법정대리인		성명		(인 또는 서명)

재단법인 논산시청소년행복재단이사장 귀하