논산시 청소년방과후아카데미 지원 신청서

▣ 청소년 신상 ※ 빠짐없이 기재해주세요.
이 름						생년월일
사 진	성별					혈액형
	주소		- )
	전화번호					휴대전화
	e-mail(선택)
학 교					학년·반				담임교사
특이사항
(청소년방과후아카데미 신청동기)
▣ 보호자 신상
성 명				신청자와의 관 계				휴대전화
e-mail(선택)				직업
구비서류	공통 사항	보호자동의서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서, 주민등록등본
	우선 지원 대상	1. 저소득층: 수급자증명서, 차상위증명서 2. 법정 한부모가정: 한부모가족증명서 3. 일반 한부모가정: 가족관계증명서 4. 다문화·조손·2자녀이상 가정: 가족관계증명서 5. 장애가정: 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 장애를 가진 가족이 포함된 가족관계증명서 등 6. 맞벌이가정: 부모 각각의 맞벌이를 증명할 수 있는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 청소년명 : (인) 보호자명 : (인) 재단법인 논산시청소년행복재단 이사장 귀하

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 기관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처, 이메일	청소년방과후아카데미 운영(모집, 출결, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의, 미동의)

■ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정,보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (동의, 미동의)

■ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 주소, 이메일, 연락처 청소년 : 활동사진	프로그램 안내 및 홍보, 소식지 발송	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에

참여하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (동의,  미동의)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보(가정환경), 의료정보(건강상태, 발달특성) 보호자 : 성명, 연락처, 복지지원 자격정보, 의료정보	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (동의, 미동의)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

재단법인 논산시청소년행복재단 이사장 귀하

보 호 자 동 의 서

--

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 논산시청소년문화센터에서 실시하고 있는 논산시청소년방과후아카데미(이하 ‘아카데미’) 입학을 동의하며 졸업까지 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년이 아카데미를 일년간 지속할 수 있도록 최대한 협조 ・지지 하겠습니다.

2. 청소년이 지각, 결석 시에는 아카데미 담당자에게 연락해주고, 공결 시에는 사전에 협의

후 증빙서류를 제출하도록 하겠습니다.

3. 청소년이 아카데미 외에 학원, 방과후 학교, 기타 지원프로그램을 참여하고자 할 때에는

반드시 아카데미와 상의한 후 결정하겠습니다.

4. 청소년에게 아카데미의 규칙을 준수하여 생활할 수 있도록 교육하겠습니다.

5. 아카데미에서 발송하는 가정통신문을 확인하고 아카데미활동에 협조하겠습니다.

6. 아카데미에서 실시하는 보호자간담회, 보호자상담, 교육 및 기타 행사에 1회이상 반드시

참여하겠습니다.

7. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치에 응하도록

하겠습니다.

20  년      월      일

보호자 성명 :               (인)

연락처 전화 :

재단법인 논산시청소년행복재단 이사장 귀하

청소년 등귀가에 따른 보호자동의서

성명 :

위 청소년의 보호자로서 논산시청소년방과후아카데미(이하 ‘아카데미’) 등귀가에 따른 다음 내용을 준수하겠습니다.

- 다          음 -

< 셔틀버스 이용 청소년 >

1. 셔틀버스 시간표의 정해진 시간 5분 전에 지정된 장소에서 준비할 수 있도록

지도하겠습니다.

2. 셔틀버스를 놓쳤을 때에는 청소년이 아카데미 담당자에게 연락하고 다음 버스를      이용하고 만약 도보 등관 시에는 보호자의 허락을 받고 보호자가 아카데미 담당      자에게 연락하여 청소년이 안전하게 등관하도록 지도하겠습니다.

< 셔틀버스 미 이용 청소년 >

1. 지정한 등귀가 방법으로 청소년이 등귀가 할 수 있도록 지도하겠습니다.

2. 지정 보호자 외에 (등)귀가 시 보호자가 아카데미 담당자에게 미리 연락하여

아카데미에서 (등)귀가 지도하도록 하겠습니다.

3. 자전거 이용시 보장구 필수, 그 외 퀵보드, 전동퀵보드, 인라인스케이트 등 이용      등귀가 불가함을 알고 안전지도하겠습니다.

※ 공통)

지정방법 외의  등귀가 시 보호자는 아카데미 담당자에게 미리 연락하여 아카데

미에서 등귀가 지도할 수 있도록 하겠습니다.

등관 방법 - 평소 (해당란에 ○표)					귀가 방법 -평소 (해당란에 ○표)
셔틀버스	보호자차	학원차	자전거	도보	셔틀버스	보호자차	학원차		자전거	도보
등관 방법 - 학교방학시 (해당란에 ○표)					귀가 방법 - 학교방학시 (해당란에 ○표)
셔틀버스	보호자차	학원차	자전거	도보	셔틀버스	보호자차	학원차		자전거	도보
등관 담당자(호칭 또는 기관)명 :					귀가 담당자(호칭 또는 기관)명 :
성명 :		연락처 :			성명 :			연락처 :
성명 :		연락처 :			성명 :			연락처 :

20  년      월      일

보호자 성명 :                (인)

연락처 전화 :

재단법인 논산시청소년행복재단 이사장 귀하

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서

대 상 청소년	학 교 명		학년 반 번호				성 명				성 별
											남 / 여
	집전화			청소년연락처					가족 연락처
	주소
추천자	소 속				직 위(담당)					성 명
	직장주소							연락처
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항		※ 추천사유에 대한 구체적인 사항 작성
위 청소년을 방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천자 : (인) 또는 서명 재단법인 논산시청소년행복재단 이사장 귀하